Insônia crônica: por onde o tratamento deveria começar?

Quem dorme mal há meses conhece a sequência. O cansaço acompanha o dia inteiro, o corpo pede descanso, a luz do quarto se apaga e a cabeça começa a trabalhar.

Isso não tem a ver com força de vontade. O que acontece ali é aprendizagem. Depois de muitas noites ruins, a cama, o horário de deitar e a própria frase "preciso dormir hoje" deixam de ser neutros e passam a acionar alerta. Acontece algo parecido com quem teve uma experiência ruim no dentista e sente o corpo travar já na sala de espera, sem ter decidido nada. O quarto era o lugar do descanso e vira o lugar da vigilância. E há o esforço, que piora tudo: quanto mais a pessoa tenta dormir, mais acordada fica.

O que a terapia faz, na prática

A terapia cognitivo-comportamental para insônia, ou TCC-I, é um protocolo estruturado, com número definido de sessões, montado para desfazer esse condicionamento. Reúne componentes que atuam por caminhos diferentes.

O controle de estímulos refaz a associação entre cama e sono. A regra é fácil de enunciar e difícil de cumprir: a cama serve para dormir, e quando o sono não vem em uns quinze ou vinte minutos, avaliados pela sensação e não pelo relógio, a pessoa se levanta e só volta quando estiver com sono de verdade. Passar menos tempo deitado para dormir melhor soa contraditório, e boa parte da resistência ao método vem daí.

A restrição do tempo na cama segue a mesma lógica e é apontada como um dos componentes mais ativos do protocolo. Se alguém passa nove horas deitado e dorme cinco, a janela de permanência na cama é reduzida temporariamente, o que concentra o sono e aumenta a pressão fisiológica para dormir. Nas primeiras semanas dá sono durante o dia. Por isso o componente pede acompanhamento profissional, com ajuste semanal, e exige cautela extra em quem dirige, opera máquinas, tem transtorno bipolar ou epilepsia.

A parte cognitiva mexe nas crenças que alimentam a preocupação noturna: o pensamento que transforma uma noite ruim em previsão de catástrofe para o dia seguinte, a conta mental feita às três da manhã sobre quantas horas ainda sobram. Examinar essas ideias costuma funcionar melhor do que tentar afastá-las à força.

Completam o conjunto as técnicas de relaxamento e a educação sobre sono.

Higiene do sono não é a terapia

Aquela lista conhecida, evitar cafeína à noite, reduzir telas, manter horários regulares, deixar o quarto escuro e fresco, tem seu valor e faz parte do cuidado geral. O problema aparece quando ela é oferecida como se fosse o tratamento.

A diretriz da Academia Americana de Medicina do Sono, de 2021, dá à TCC-I multicomponente o grau mais forte de recomendação e desaconselha o uso da higiene do sono isolada na insônia crônica. Não por ser prejudicial, e sim por ser insuficiente diante do condicionamento que sustenta o quadro.

A atualização europeia de 2023, da Sociedade Europeia de Pesquisa do Sono, vai no mesmo sentido. Coloca a TCC-I como primeira linha para adultos de qualquer idade, incluindo quem tem outras doenças associadas, no formato presencial ou digital, e reserva o medicamento para quando a terapia não bastar. A menção ao formato digital não é detalhe menor: onde faltam profissionais treinados, programas estruturados pela internet ampliam o acesso.

O lugar do medicamento

O medicamento tem lugar. Age rápido, ajuda em fases agudas e às vezes é o que viabiliza o resto. As diretrizes o situam principalmente no curto prazo, com limites de tempo que variam conforme a classe, e admitem períodos maiores em situações selecionadas, com vantagens e desvantagens pesadas caso a caso.

A diferença aparece depois que o tratamento termina. Os ganhos da TCC-I tendem a se manter meses adiante, porque a pessoa continua aplicando sozinha o que aprendeu, enquanto o efeito de um hipnótico costuma durar enquanto ele é tomado. São recursos de naturezas distintas, e a escolha depende do quadro completo, das doenças associadas e do que está ao alcance daquela pessoa.

E o cérebro?

Uma pergunta aparece cedo ou tarde: um tratamento sem remédio consegue mudar alguma coisa no cérebro?

Um grupo da Universidade de Freiburg foi medir isso e publicou o resultado este ano na revista Sleep Medicine. Vinte pessoas com transtorno de insônia e vinte sem o quadro fizeram ressonância magnética funcional antes e depois, enquanto viam imagens de conteúdo emocional variado, algumas ligadas ao sono. No primeiro exame, a amígdala do grupo com insônia respondia mais forte às imagens negativas relacionadas ao sono. No segundo, depois da TCC-I, essa diferença entre os grupos já não aparecia.

O achado interessa, mas é frágil. A amostra é reduzida, os resultados ficaram raspando o limite da significância estatística, e os próprios autores relatam que a estabilidade da medida entre as duas sessões foi muito baixa, o que pede cautela na leitura. Dizer que a terapia consertou a amígdala seria ir bem além do que o estudo permite.

A TCC-I, de todo modo, não precisa dessa imagem. A eficácia dela foi estabelecida em ensaios que mediram o que interessa a quem sofre: o tempo para pegar no sono, os despertares da madrugada, a qualidade do dia seguinte. A neuroimagem ajuda a entender o mecanismo, e isso já basta para justificar o estudo.

Vale desconfiar do reflexo, comum dentro e fora da medicina, de só considerar real aquilo que aparece numa imagem. Aprender a andar de bicicleta muda o cérebro. Aprender francês muda o cérebro. Não haveria por que a psicoterapia ficar de fora.

Quando procurar ajuda

Se a dificuldade para iniciar ou manter o sono acontece na maior parte das noites da semana, há três meses ou mais, e vem prejudicando o humor, a concentração, o trabalho ou as relações, vale procurar avaliação. Vale também quando o sono melhorou às custas de um remédio que ninguém sabe quando retirar.

Insônia crônica não é frescura e não se resolve na base do esforço. Tem tratamento, e o mais bem estudado deles não começa por um comprimido.

Referências

Edinger JD, e cols. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):255-262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986

Riemann D, e cols. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research. 2023;32(6):e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035

Xu Z, e cols. Neural processing of emotional stimuli before and after cognitive behavioural therapy for insomnia. Sleep Medicine. 2026;144:108964. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2026.108964

Este texto tem finalidade educativa e não substitui avaliação individual. Nenhuma conduta deve ser iniciada ou modificada sem orientação do seu médico.